¿Qué
es la tuberculosis, cómo se transmite y cómo se trata?
La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que
casi siempre afecta a los pulmones. Es curable y prevenible.
La tuberculosis se
transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un enfermo de
tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al
aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para quedar infectada.
Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene
tuberculosis latente; es decir, esas personas están infectadas por el bacilo
pero (aún) no han enfermado ni pueden transmitir la infección.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo
de la vida un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este
riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado,
como ocurre en casos de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en
quienes consumen tabaco.
Cuando la forma activa de la enfermedad se presenta, los síntomas (tos, fiebre, sudores
nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves durante muchos
meses. Como resultado de ello, en ocasiones los pacientes tardan en buscar
atención médica y transmiten la bacteria a otras personas. A lo largo de un
año, un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10 a 15 personas por contacto
estrecho. Si no reciben el tratamiento adecuado, hasta dos terceras partes de
los enfermos tuberculosos mueren.
Desde el año 2000, se han salvado más de 49 millones de vidas
gracias al diagnóstico y el tratamiento efectivos. La forma activa de la
enfermedad que es sensible a los antibióticos se trata administrando durante
seis meses una combinación estándar de cuatro medicamentos antimicrobianos,
junto con la facilitación de información, supervisión y apoyo al paciente por
un trabajador sanitario o un voluntario capacitado. La gran mayoría de los
enfermos tuberculosos pueden curarse a condición de que los medicamentos se suministren
y se tomen correctamente. (Organización mundial
de la salud).
Diagno´ stico
de la infeccio´ n tuberculosa.
Prueba
de la tuberculina
Caminero, J. A. (2003). El u´nico método disponible para diagnosticar la infeccio´n tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), uno de los temas de los que ma´s se ha escrito en la historia
de la
medicina y
que han
suscitado ma´s
interés y
polémica.
Aun hoy sigue siendo una prueba extensamente utilizada, cuando, por las limitaciones que se van a analizar
a continuacio´n, deber´ıa tener un uso mucho ma´s reducido, sobre todo en los pa´ıses con escasos y medios recursos
econo´micos, todos
ellos con
una elevada
prevalencia de
infeccio´n por
M. tuberculosis y con coberturas muy elevadas de vacunacio´n BCG al nacer. Sin embargo, a pesar de ser una técnica muy antigua, au´n no ha sido supe- rada por ninguna otra prueba en su finalidad de diagno´stico de la infeccio´n tuberculosa. Recientemente han existido intentos por encontrar otras pruebas que fuesen capaces de evaluar la infeccio´n
tuberculosa con mayor especificidad que la PT. De todos ellos, quiza´s el ma´s prometedor puede ser la deteccio´n
del ant´ıgeno
ESAT-6 (secretado
por los
linfocitos T)
a través
de un ELISA
para interferon gamma (ELISPOT).
La historia de la PT se
remonta al mismo Robert Koch, que elaboro´ la primera
tuberculina en
su bu´squeda
incansable por
encontrar una
vacuna frente a esta enfermedad.
Desafortunadamente, sus primeras conclusiones,
expuestas en el X Congreso
Internacional de Medicina
celebrado en Berlın
en 1890, le llevaron a cometer un grave error y a empan˜ar parcialmente, con un estrepitoso fracaso, una vida
colmada de éxitos.
No en vano, Robert Koch obtuvo un extracto (“linfa
de Koch”), obtenido a partir de cultivos de bacilos
tuberculosos, pero con fines de poder curar la enfermedad. En 1905, von Pirquet (el inventor de la palabra “alergia” para designar algunos feno´menos
inmunolo´gicos de
la TB)
introdujo la
cutireaccio´n
y ma´s
tarde, en
1908, Mantoux y Mussou la intradermorreaccio´n, que es el sistema ma´s utilizado
en la actualidad. (p. 61)
En este paso de la agresio´n de M. tuberculosis al organismo ya se esta´ ante un
paciente enfermo, que va a presentar una clínica
que lo va a llevar a consultar
a un médico. Es necesario conocer, por lo tanto, las manifestaciones clínicas de la TB, así como los métodos diagno´sticos indicados a realizar. Sin embargo, hay que destacar como dentro de estos métodos diagno´sticos el estudio microbiolo´gico de las muestras es, con diferencia, el ma´s impor-
tante y el u´nico que puede aportar la certeza de la enfermedad.
Es por ello que no es desacertado llamar al estudio microbiolo´gico como el método diagno´stico
de la
TB, y
al resto
como métodos
accesorios al
diagno´stico. A continuacio´n, se va a exponer cada uno de estos métodos, pero empezando previamente
por la clínica, que será la que condicione la consulta y la que
ocasione la sospecha diagno´stica.
Valoracio´n clı´nica
Síntomas clínicos
La TB carece de manifestaciones clínicas propias
que permitan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. El comienzo es, la mayoría de las ocasiones, insidioso y poco alarmante por
lo que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagno´stico de certeza. De ahí la importancia de que el médico ponga en marcha las exploraciones complementarias ante la ma´s
m´ınima sospecha cl´ınica y de que sea necesario conocer a la perfeccio´n los síntomas
y signos sugestivos de la TB, hecho que conllevara´ una mayor sospecha
de enfermedad
y un
diagno´stico ma´s precoz.
De esta
forma se consigue
un doble beneficio: individual, al permitir tratar y curar antes al enfermo, que no muere y tendrá´ menos secuelas, y colectivo, al disminuir
en el tiempo su capacidad de contagio en la comunidad. Por lo tanto,
conocer bien la clínica de la
TB nos permitirá´ seleccionar el
grupo de enfermos en los que estará´ indicado
descartar esta enfermedad. Este es un aspecto funda- mental para intentar incrementar la deteccio´n de casos, una de las dos medidas ma´s importantes (la otra es la curacio´n de casos) para el control de esta enfermedad infecciosa.
Como ya se ha expuesto, M. tuberculosis puede diseminarse a cualquier
parte del
organismo desde
las primeras
fases de
su agresio´n
al organismo.
Es por ello que la TB puede afectar a cualquier
o´rgano o tejido, aunque la localizacio´n
ma´s frecuente es la pulmonar, la v´ıa de entrada del bacilo y que se presenta en el 80-85%
de los casos en pacientes
inmunocompetentes. Por lo tanto,
la clínica de la TB va a depender, fundamentalmente, de la localizacio´n
de la enfermedad, aunque todas tienen la caracter´ıstica comu´n de unos s´ıntomas vagos y nada espec´ıficos. As´ı, en el diagno´stico diferencial de cualquier
síndrome clínico es posible incluir la TB, independientemente de su localizacio´n
y de su presentacio´n. O sea que cualquier s´ıntoma o signo, en
cualquier localizacio´n,
puede corresponder a TB.
Aparte de la afeccio´n pulmonar, las localizaciones extrapulmonares ma´s frecuentes son, por este orden, pleural, linfa´tica, urogenital, osteoarticular y men´ıngea, aunque, como
ya se
ha expuesto,
cualquier o´rgano o tejido
del organismo puede ser afectado. En pacientes inmunocompentes la frecuencia de presentacio´n
de la TB extrapulmonar no supera el 15-20%, aunque este porcentaje aumenta
claramente ante situaciones de inmunodeficiencia, especialmente en los enfermos
de SIDA, en los que puede llegar
a estar presente hasta en un 50-60% de los casos de TB.
Adema´s de los s´ıntomas locales, la TB presenta, con frecuencia, s´ıntomas y signos
generales, de
entre los
que destacan
la febr´ıcula, sudoracio´n
profusa, astenia, anorexia, pérdida de peso, etc., todos ellos en relacio´n
con lo que es una enfermedad infecciosa cro´nica.
La primoinfeccio´n suele ser subcl´ınica, o con s´ıntomas tan inespec´ıficos como tos,
febrícula, etc. Es por ello que la persistencia de s´ıntomas
respiratorios en el nin˜o durante ma´s de 15 d´ıas hace aconsejable
practicar una radio- graf´ıa de to´rax, en especial si se acompan˜an de manifestaciones sistémicas
o extrapulmonares, como anorexia, pérdida de peso, eritema nodoso, etc.
Por su parte, la TB del adulto o post-primaria suele tener, con frecuencia, un
comienzo solapado
en forma
de tos,
expectoracio´n mucopurulenta,
sudoracio´n nocturna, cansancio
fa´cil,
etc. En
algunas ocasiones,
el inicio puede
ser agudo,
con fiebre
alta, escalofr´ıos,
expectoracio´n hemoptoica
o hemoptisis franca, lo que suele conllevar una consulta médica ma´s precoz y un diagno´stico menos tard´ıo. Una forma especial de comienzo es la neumon´ıa por TB, con un s´ındrome cl´ınicoradiogra´fico similar al de la neumon´ıa bacteriana. Las diseminaciones pulmonares extensas cursan con disnea progresiva
e insuficiencia respiratoria, que en los casos graves puede llegar al distress respiratorio del adulto.
Por su
parte, la
TB miliar,
que siempre
representa una
diseminacio´n hemato´gena de la
enfermedad y,
por tanto,
una situacio´n
de gravedad,
a pesar de que a veces el enfermo pueda
tener pocos síntomas, presenta
funda- mentalmente síntomas
y signos generales y, con frecuencia, es necesario realizar
el diagno´stico diferencial con
la fiebre
de origen
desconocido, sobre todo si en el per´ıodo inicial no se ve el patro´n miliar en la radiograf´ıa.
Para una buena deteccio´n de casos es fundamental una adecuada sospecha diagno´stica, por lo que es de suma importancia el definir los casos que son sospechosos de padecer TB. Esto permite reducir la poblacio´n de estudio y aumentar,
por lo tanto, el valor predictivo positivo
y negativo de las pruebas diagno´sticas a realizar después.
Por todo lo expuesto, como
la forma
ma´s frecuente
de presentacio´n
de la TB y la que conlleva mayor
capacidad de contagio es la TB pulmonar, los esfuerzos deben ir dirigidos,
preferentemente, a detectar estos casos de enfermedad. Como
los s´ıntomas ma´s frecuentes
de la
TB pulmonar
son la tos y la expectoracio´n prolongada, a efectos de intentar incrementar la detec- cio´n de casos y de disminuir la demora en el diagno´stico, se debe sospechar
TB en todo aquel paciente que presente tos y/o expectoracio´n
durante ma´s de 2 a 3 semanas, a los que se denominara´ sintoma´ticos respiratorios (SR). Estos s´ıntomas, adema´s de ser los ma´s frecuentes de la forma de presentacio´n ma´s frecuente (TB pulmonar), son los que ocasionan mayor capacidad
de contagio (el enfermo contagia ma´s
cuanto ma´s tose) de la forma de pre-
sentacio´n que ma´s
contagia. En estos pacientes, y en todos aquellos en los que
se presenten síntomas y signos
sugestivos de TB, se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar esta enfermedad.
Un aspecto especial a considerar es el de los casos de TB con infeccio´n por VIH. Si estos no han desarrollado todavía una inmunodeficiencia importante,
los s´ıntomas suelen ser similares a los observados en los dema´s pacientes. Sin embargo,
en el enfermo inmunodeprimido por SIDA, el cuadro
clínico inicial acostumbra a ser inespecífico, con predominio de síntomas
gene- rales (fiebre
nocturna, astenia, pérdida de peso, adenopatías
periféricas, etc.),
con un elevado porcentaje de casos con la PT negativa y con una elevada
tasa de localizaciones extrapulmonares. Es por ello que en todo enfermo
de SIDA siempre se debe realizar una bu´squeda activa de casos o infectados de TB.
Exploracio´n fı´sica
La exploracio´n f´ısica del enfermo
con TB
es igualmente
inespec´ıfica y, con frecuencia, aporta muy
poco al
diagno´stico. En muchas ocasiones es,
en apariencia,
normal. No obstante, debe realizarse
siempre de manera sistema´tica y
buscar signos de valor orientativo, entre los que se pueden incluir:
–
crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interesca´pulo-vertebral, en relacio´n con lesiones exudativas y cavitarias;
–
estertores bronquiales uniobilaterales (roncus,
sub-crepitantes) en las diseminaciones bronco´genas;
–
si existe afectacio´n
pleural: matidez
a la
percusio´n, ausencia o
disminucio´n
del murmullo vesicular, etc.;
– signos de localizaciones extratora´cicas:
●
eritema nodoso;
●
adenopatías y fistulas
cervicales y submaxilares, fistulas de ano, afecta- cio´nosteoarticular, etc.;
– si el enfermo presenta disfonía, practicar laringoscopia indirecta;
–
si se sospecha diseminacio´n hemato´gena, explorar el sistema nervioso central y el fondo de ojo.
Analítica general
El estudio analítico general tampoco ofrece datos característicos, aunque, igualmente, se
debe realizar
siempre, con
fines de
diagno´stico y, en
ocasiones, de
seguimiento del enfermo durante el tratamiento. Aunque muy inespecíficos, se
pueden observar los siguientes datos:
–
moderada anemia e hipoproteinemia si la evolucio´n es prolongada;
–
velocidad de sedimentacio´n
globular (VSG)
acelerada, aunque
no suele exceder los 50-60 mm a la primera hora;
– alteracio´n de las pruebas de coagulacio´n;
–
en las formas agudas y febriles puede haber
leucocitosis con neutrofilia, aunque es ma´s frecuente la linfocitosis en las formas subagudas y cro´nicas;
–
a veces, antes de empezar el tratamiento, se observan alteraciones hepa´ticas (aumento de transaminasas y/o GGT [gamma glutamil transferasa]). Con frecuencia no se debe a infiltracio´n
del h´ıgado, sino al estado to´xico o a la frecuente asociacio´n con alcoholismo;
–
algunos casos diseminados graves pueden cursar
con hiponatremia e hipo- cloremia, por s´ındrome de secrecio´n inadecuada de hormona antidiurética;
–
la presencia de hematuria sin dolor co´lico y piuria con urocultivo negativo hacen
aconsejable descartar TB renal.
Pruebas a realizar ante un paciente sospechoso de padecer
tuberculosis
Ante un paciente con sospecha de TB en el nivel periférico se le debe realizar siempre
un seriado de tres baciloscopias de esputo. Si estas son positivas, se asume el diagno´stico y se pasa al PNT para iniciar tratamiento. La actitud a
seguir si
estas baciloscopias
son negativas
es variable
en funcio´n
de los
recursos y métodos diagno´sticos disponibles. Sin embargo, lo ma´s razonable
para los pa´ıses con escasos y medios ingresos econo´micos es que al enfermo
se le
recomiende entonces
una pauta
de tratamiento
antibio´tico de amplio espectro para ver su respuesta evolutiva. Si después de este ciclo persiste la clínica,
entonces estaría
indicado recoger otro seriado de esputos para realizarle baciloscopia
y cultivar una de las muestras en medio so´lido. Si existe disponibilidad, en este paso también se debería incluir la radiografía de to´rax. Por su parte, en el nin˜o también estar´ıa indicado realizar una PT. Otras técnicas diagno´sticas no esta´n indicadas nada ma´s que en muy raras ocasiones. En las Figuras 9 y 10 se expone un esquema del a´rbol de decisiones
a adoptar para intentar llegar al diagno´stico de la TB en un paciente sintoma´ico
respiratorio.
Diagno´ stico
de la infeccio´ n tuberculosa.
Prueba
de la tuberculina
El u´nico método disponible para diagnosticar la infeccio´n tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), uno de los temas de los que ma´s se ha escrito en la historia
de la
medicina y
que han
suscitado ma´s
interés y
polémica.
Aun hoy sigue siendo una prueba extensamente utilizada, cuando, por las limitaciones que se van a analizar
a continuacio´n, deber´ıa tener un uso mucho ma´s reducido, sobre todo en los pa´ıses con escasos y medios recursos
econo´micos, todos
ellos con
una elevada
prevalencia de
infeccio´n por M. tuberculosis y con coberturas muy elevadas de vacunacio´n BCG al nacer. Sin embargo, a pesar de ser una técnica muy antigua, au´n no ha sido supe- rada por ninguna otra prueba en su finalidad de diagno´stico de la infeccio´n tuberculosa. Recientemente han existido intentos por encontrar otras pruebas que fuesen capaces de evaluar la infeccio´n
tuberculosa con mayor especificidad que la PT. De todos ellos, quiza´s el ma´s prometedor puede ser la deteccio´n
del ant´ıgeno
ESAT-6 (secretado
por los
linfocitos T)
a través
de un ELISA
para interferon gamma (ELISPOT).
La historia de la PT se
remonta al mismo Robert Koch, que elaboro´ la primera
tuberculina en
su bu´squeda
incansable por
encontrar una
vacuna frente a esta enfermedad.
Desafortunadamente, sus primeras conclusiones,
expuestas en el X Congreso
Internacional de Medicina
celebrado en Berlın
en 1890, le llevaron a cometer un grave error y a empan˜ar parcialmente, con un estrepitoso fracaso, una vida
colmada de éxitos.
No en vano, Robert Koch obtuvo un extracto (“linfa
de Koch”), obtenido a partir de cultivos de bacilos
tuberculosos, pero con fines de poder curar la enfermedad. En 1905, von Pirquet (el inventor de la palabra “alergia” para designar algunos feno´menos
inmunolo´gicos de
la TB)
introdujo la
cutireaccio´n
y ma´s
tarde, en
1908, Mantoux y Mussou la intradermorreaccio´n, que es el sistema ma´s utilizado
en la actualidad.
Diagno´ stico de la tuberculosis
En este paso de la agresio´n de M. tuberculosis al organismo ya se esta´ ante un
paciente enfermo, que va a presentar una clínica
que lo va a llevar a consultar
a un médico. Es necesario conocer, por lo tanto, las manifestaciones clínicas de la TB, así como los métodos diagno´sticos indicados a realizar. Sin embargo, hay que destacar como dentro de estos métodos diagno´sticos el estudio microbiolo´gico de las muestras es, con diferencia, el ma´s importante y el u´nico que puede aportar la certeza de la enfermedad.
Es por ello que no es desacertado llamar al estudio microbiolo´gico como el método diagno´stico
de la
TB, y
al resto
como métodos
accesorios al
diagnoóstico. A continuacio´n, se va a exponer cada uno de estos métodos, pero empezando previamente
por la clínica, que será la que condicione la consulta y la que
ocasione la sospecha diagno´stica.
Valoracio´n clı´nica
| Síntomas clínicos
La TB carece de manifestaciones clínicas propias
que permitan diferenciarla de otras enfermedades respiratorias. El comienzo es, la mayoría de las ocasiones, insidioso y poco alarmante por
lo que pueden pasar varios meses hasta que se llegue al diagno´stico de certeza. De ahí la importancia de que el médico ponga en marcha las exploraciones complementarias ante la ma´s
m´ınima sospecha cl´ınica y de que sea necesario conocer a la perfeccio´n los síntomas
y signos sugestivos de la TB, hecho que conllevara´ una mayor sospecha
de enfermedad
y un
diagno´stico ma´s precoz.
De esta
forma se consigue
un doble beneficio: individual, al permitir tratar y curar antes al enfermo, que no muere y tendrá´ menos secuelas, y colectivo, al disminuir
en el tiempo su capacidad de contagio en la comunidad. Por lo tanto,
conocer bien la clínica de la
TB nos permitirá´ seleccionar el
grupo de enfermos en los que estará´ indicado
descartar esta enfermedad. Este es un aspecto funda- mental para intentar incrementar la deteccio´n de casos, una de las dos medidas ma´s importantes (la otra es la curacio´n de casos) para el control de esta enfermedad infecciosa.
Como ya se ha expuesto, M. tuberculosis puede diseminarse a cualquier
parte del
organismo desde
las primeras
fases de
su agresio´n
al organismo.
Es por ello que la TB puede afectar a cualquier
o´rgano o tejido, aunque la localizacio´n
ma´s frecuente es la pulmonar, la v´ıa de entrada del bacilo y que se presenta en el 80-85%
de los casos en pacientes
inmunocompetentes. Por lo tanto,
la clínica de la TB va a depender, fundamentalmente, de la localizacio´n
de la enfermedad, aunque todas tienen la caracter´ıstica comu´n de unos s´ıntomas vagos y nada espec´ıficos. As´ı, en el diagno´stico diferencial de cualquier
síndrome clínico es posible incluir la TB, independientemente de su localizacio´n
y de su presentacio´n. O sea que cualquier s´ıntoma o signo, en
cualquier localizacio´n,
puede corresponder a TB.
Aparte de la afeccio´n pulmonar, las localizaciones extrapulmonares ma´s frecuentes son, por este orden, pleural, linfa´tica, urogenital, osteoarticular y men´ıngea, aunque, como
ya se
ha expuesto,
cualquier o´rgano o tejido
del organismo puede ser afectado. En pacientes inmunocompentes la frecuencia de presentacio´n
de la TB extrapulmonar no supera el 15-20%, aunque este porcentaje aumenta
claramente ante situaciones de inmunodeficiencia, especialmente en los enfermos
de SIDA, en los que puede llegar
a estar presente hasta en un 50-60% de los casos de TB.
Adema´s de los s´ıntomas locales, la TB presenta, con frecuencia, s´ıntomas y signos
generales, de
entre los
que destacan
la febr´ıcula, sudoracio´n
profusa, astenia, anorexia, pérdida de peso, etc., todos ellos en relacio´n
con lo que es una enfermedad infecciosa cro´nica.
La primoinfeccio´n suele ser subcl´ınica, o con s´ıntomas tan inespec´ıficos como tos,
febrícula, etc. Es por ello que la persistencia de s´ıntomas
respiratorios en el nin˜o durante ma´s de 15 d´ıas hace aconsejable
practicar una radio- graf´ıa de to´rax, en especial si se acompan˜an de manifestaciones sistémicas
o extrapulmonares, como anorexia, pérdida de peso, eritema nodoso, etc.
Por su parte, la TB del adulto o post-primaria suele tener, con frecuencia, un
comienzo solapado
en forma
de tos,
expectoracio´n mucopurulenta,
sudoracio´n nocturna, cansancio
fa´cil,
etc. En
algunas ocasiones,
el inicio puede
ser agudo,
con fiebre
alta, escalofr´ıos,
expectoracio´n hemoptoica
o hemoptisis franca, lo que suele conllevar una consulta médica ma´s precoz y un diagno´stico menos tard´ıo. Una forma especial de comienzo es la neumon´ıa por TB, con un s´ındrome cl´ınicoradiogra´fico similar al de la neumon´ıa bacteriana. Las diseminaciones pulmonares extensas cursan con disnea progresiva
e insuficiencia respiratoria, que en los casos graves puede llegar al distress respiratorio del adulto.
Por su
parte, la
TB miliar,
que siempre
representa una
diseminacio´n hemato´gena de la
enfermedad y,
por tanto,
una situacio´n
de gravedad,
a pesar de que a veces el enfermo pueda
tener pocos síntomas, presenta
funda- mentalmente síntomas
y signos generales y, con frecuencia, es necesario realizar
el diagno´stico diferencial con
la fiebre
de origen
desconocido, sobre todo si en el per´ıodo inicial no se ve el patro´n miliar en la radiograf´ıa.
Para una buena deteccio´n de casos es fundamental una adecuada sospecha diagno´stica, por lo que es de suma importancia el definir los casos que son sospechosos de padecer TB. Esto permite reducir la poblacio´n de estudio y aumentar,
por lo tanto, el valor predictivo positivo
y negativo de las pruebas diagno´sticas a realizar después.
Por todo lo expuesto, como
la forma
ma´s frecuente
de presentacio´n
de la TB y la que conlleva mayor
capacidad de contagio es la TB pulmonar, los esfuerzos deben ir dirigidos,
preferentemente, a detectar estos casos de enfermedad. Como
los s´ıntomas ma´s frecuentes
de la
TB pulmonar
son la tos y la expectoracio´n prolongada, a efectos de intentar incrementar la detec- cio´n de casos y de disminuir la demora en el diagno´stico, se debe sospechar
TB en todo aquel paciente que presente tos y/o expectoracio´n
durante ma´s de 2 a 3 semanas, a los que se denominara´ sintoma´ticos respiratorios (SR). Estos s´ıntomas, adema´s de ser los ma´s frecuentes de la forma de presentacio´n ma´s frecuente (TB pulmonar), son los que ocasionan mayor capacidad
de contagio (el enfermo contagia ma´s
cuanto ma´s tose) de la forma de pre-
sentacio´n que ma´s
contagia. En estos pacientes, y en todos aquellos en los que
se presenten síntomas y signos
sugestivos de TB, se deben realizar las pruebas pertinentes para descartar esta enfermedad.
Un aspecto especial a considerar es el de los casos de TB con infeccio´n por VIH. Si estos no han desarrollado todavía una inmunodeficiencia importante,
los s´ıntomas suelen ser similares a los observados en los dema´s pacientes. Sin embargo,
en el enfermo inmunodeprimido por SIDA, el cuadro
clínico inicial acostumbra a ser inespecífico, con predominio de síntomas
gene- rales (fiebre
nocturna, astenia, pérdida de peso, adenopatías
periféricas, etc.),
con un elevado porcentaje de casos con la PT negativa y con una elevada
tasa de localizaciones extrapulmonares. Es por ello que en todo enfermo
de SIDA siempre se debe realizar una bu´squeda activa de casos o infectados de TB.
Exploracio´n fı´sica
La exploracio´n f´ısica del enfermo
con TB
es igualmente
inespec´ıfica y, con frecuencia, aporta muy
poco al
diagno´stico. En muchas ocasiones es,
en apariencia,
normal. No obstante, debe realizarse
siempre de manera sistema´tica y
buscar signos de valor orientativo, entre los que se pueden incluir:
–
crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interesca´pulovertebral, en relacio´n con lesiones exudativas y cavitarias;
–estertores bronquiales uniobilaterales (roncus,
sub-crepitantes) en las diseminaciones bronco´genas;
–
si existe afectacio´n
pleural: matidez
a la
percusio´n, ausencia o
disminucio´n
del murmullo vesicular, etc.;
– signos de localizaciones extratora´cicas:
●
eritema nodoso;
●
adenopatías y fistulas
cervicales y submaxilares, fistulas de ano, afecta- cio´nosteo-articular, etc.;
– si el enfermo presenta disfonía, practicar laringoscopia indirecta;
–
si se sospecha diseminacio´n hemato´gena, explorar el sistema nervioso central y el fondo de ojo.
Analítica general
El estudio analítico general tampoco ofrece datos característicos, aunque, igualmente, se
debe realizar
siempre, con
fines de
diagno´stico y, en
ocasiones, de
seguimiento del enfermo durante el tratamiento. Aunque muy inespecíficos, se
pueden observar los siguientes datos:
–
moderada anemia e hipoproteinemia si la evolucio´n es prolongada;
–
velocidad de sedimentacio´n
globular (VSG)
acelerada, aunque
no suele exceder los 50-60 mm a la primera hora;
– alteracio´n de las pruebas de coagulacio´n;
–
en las formas agudas y febriles puede haber
leucocitosis con neutrofilia, aunque es ma´s frecuente la linfocitosis en las formas subagudas y cro´nicas;
–
a veces, antes de empezar el tratamiento, se observan alteraciones hepa´ticas (aumento de transaminasas y/o GGT [gamma glutamil transferasa]). Con frecuencia no se debe a infiltracio´n
del h´ıgado, sino al estado to´xico o a la frecuente asociacio´n con alcoholismo;
–
algunos casos diseminados graves pueden cursar
con hiponatremia e hipo- cloremia, por s´ındrome de secrecio´n inadecuada de hormona antidiurética;
–
la presencia de hematuria sin dolor co´lico y piuria con urocultivo negativo hacen
aconsejable descartar TB renal.
Pruebas a realizar ante un paciente sospechoso de padecer
tuberculosis
Ante un paciente con sospecha de TB en el nivel periférico se le debe realizar siempre
un seriado de tres baciloscopias de esputo. Si estas son positivas, se asume el diagno´stico y se pasa al PNT para iniciar tratamiento. La actitud a
seguir si
estas baciloscopias
son negativas
es variable
en funcio´n
de los
recursos y métodos diagno´sticos disponibles. Sin embargo, lo ma´s razonable
para los pa´ıses con escasos y medios ingresos econo´micos es que al enfermo
se le
recomiende entonces
una pauta
de tratamiento
antibio´tico de amplio espectro para ver su respuesta evolutiva. Si después de este ciclo persiste la clínica,
entonces estaría
indicado recoger otro seriado de esputos para realizarle baciloscopia
y cultivar una de las muestras en medio so´lido. Si existe disponibilidad, en este paso también se debería incluir la radiografía de to´rax. Por su parte, en el nin˜o también estar´ıa indicado realizar una PT. Otras técnicas diagno´sticas no esta´n indicadas nada ma´s que en muy raras ocasiones. En las Figuras 9 y 10 se expone un esquema del a´rbol de decisiones
a adoptar para intentar llegar al diagno´stico de la TB en un paciente sintomáticoa respiratorio. (
Referencias
Caminero, J. A. (2003). Guía de
la tuberculosis para médicos especialistas. París, Francia: Unión Internacional contra la tuberculosis y enfermedades respiratorias
(UICTER)
Por: Claudia Maria Saumeth Arias |
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